Libertad y Enfermedad

Creo que expliqué al menos someramente que los problemas de libertad pueden ser resueltos por los psiquiatras.

Los psiquiatras somos médicos y como tal tratamos a enfermos, aunque no solo enfermos, nuestros conocimientos y arte pueden ayudar a muchas personas, no solamente a los enfermos. Si utilizamos el concepto de libertad podemos darnos cuenta de los muchos supuestos en los que el psiquiatra puede ayudar a otros. Quíero intentar ampliar con una primera aproximación y voy a utilizar las clasificaciones sobre enfermedades mentales, para ayudar a que se comprenda tanto el concepto de enfermedad como el de libertad, aunque al final descenderemos en situaciones que no pueden considerarse enfermedades y sin embargo si podemos ser útiles, incluso necesarios y casi siempre conveniente que podamos ayudar a aquellos que andan mermados en su libertad, aunque sea muy difícil poder enmarcarlos en un diagnóstico.

Cuando hablamos de epsitemologia estamos hablando de prejuicios y de sus consecuencias, cuando utilizamos alguna idea, seguimos hablando de prejuicios, y cuando utilizamos una clasificación hablamos de prejuicios, parece que casi siempre estamos en suposiciones, más que en realidades.

Una clasificación no es más que una agrupación, y una manera de agrupar según una distinción y esa distinción se deriva de unos prejuicios.

Cuando hacemos un diagnóstico y para ello utilizamos una clasificación estamos utilizando varios prejuicios que se relacionan con el concepto de enfermedad:

1. Una enfermedad es un defecto, una merma, que hace que el sujeto que la padece haya perdido posibilidades, es decir que tiene menos posibilidades que si no estuviera enfermo y eso hace que se parezca a otros que la sufren, es decir el humano enfermo pierde variabilidad y adquiere uniformidad.
2. Esa pérdida limita las posibilidades que tiene su futuro, disminuye las variantes de su futuro y lo hace más predecible, es a lo que se suele llamar pronóstico, al disminuir la variabilidad, aumenta la fiabilidad de las predicciones que lo atañen, si habláramos de ecuaciones diríamos que pierde grados de libertad.
3. A menos libertad, más necesidad como concepto opuesto a libertad y posibilidad, por tanto clasificar, y clasificar como enfermo disminuye la libertad y aumenta las predicciones, hasta el punto que sin darnos cuenta tratamos al enfermo como si fuera más objeto que al sano , incluso hay sitios donde se piden responsabilidades si el enfermo no evoluciona como se presupone que debe hacerlo según el pronóstico, como si de una piedra y la gravedad se tratara.
4. Esa clasificación no sólo obliga al médico en los resultados de su tratamiento, sino al enfermo en su evolución y comportamiento. Una persona con un cáncer o un trastorno de la personalidad debe actuar y evolucionar como se supone que va a hacerlo. Si no lo hace decimos que ha funcionado el tratamiento, el paciente ya dejado de ser un enfermo, o el médico se ha equivocado en el diagnóstico. El diagnóstico, la clasificación obliga, si no no se cumpliría el prejuicio.
5. Finalmente, por definición el diagnóstico unifica, es decir disminuye la libertad. Si no fuera así, el diagnóstico sería un error y la clasificación inútil.

Si introducimos un pequeño cambio bien tratado y con éxito, hacemos sano al paciente y ya no hay esa restricción de la libertad. Es el éxito del tratamiento. Al convertir al enfermo en un sano, deja de ser tan objeto, es decir tan predecible, aumenta su libertad y por tanto es más sano. Producto de un error epistemológico de lo que es la enfermedad, o fruto del efecto del tratamiento, el sujeto tratado es libre y su alternativas ya no están obligadas por la necesidad. Al ser libre es resultado de su voluntad, y por tanto responsable de que lo haga.

Cada vez utilizo más el prejuicio de la libertad, y siendo el objetivo hacer al sujeto responsable, maniobro para que eso sea así, hay infinidad de posibilidades de hacer a alguien responsable con pequeñas maniobras, es decir menos enfermo, o más sano.

Explicado lo general, vayamos a lo particular cómo pierde la libertad, y pongamos cada tipo de enfermedad, cambio el planteamiento y digo: imaginemos que la enfremedad existe y este sujeto padece la padece. Sabríamos entonces que está enfermo por como se comporta, o incluso, como esperamos que se comporte.

Empecemos por lo más grave, es decir dónde la pérdida de libertad es más acusada. Cuando sus alternativas son más predecibles, y aquí empieza una gran duda, qué pongo en primer lugar? Voy a saltarme aquellos cuadros neurológicos de los que además no sé mucho y empecemos por uno que aunque es orgánico, conserva la variabilidad del humano. Estoy hablando de la demencia.

Modernamente las demencias las ven los neurólogos, pero las remitenten al psiquiatra cuando el paciente sufre algún síntoma que va más allá del simple deterioro, y no voy a incluir cuando el paciente tiene algún cuadro que no lo sufre por demente, sino por persona, ya que estos cuadros serán explicados más adelante.

En este apartado si no hablo de las enfermedades típicamente humanas, como son el insomnio, la depresión, ansiedad , etc sólo puedo hablar de los trastornos de conducta, y llamamos así a aquellas conductas que parecen inadecuadas al contexto en el que se producen, y también se puede hablar de un cuadro que es más propio de los trastornos funcionales orgánicos, los llamados delirios o similares

Los trastornos de conducta en las demencias o cuadros cerebrales, en general se dan porque el paciente ha perdido su capacidad volitiva o cognitiva. No razona o se deja llevar por sus instintos o impulsos y no por lo que debe ser según nuestra educación y cultura, en este caso estamos con un ser humano muy disminuido. Ha perdido aquello que la cultura le aporta, ha perdido lo más humano y usa lo más animal. Casi el único recurso terapéutico que nos queda es disminuir el impulso, no podemos aumentar la libertad, ni orientar la elección, sólo disminuyendo los movimientos disminuimos sus errores, en los práctica sería la sedación o el aumento de la docilidad, que no deja de ser otra manera de decir, disminuir aún más su libertad.

Otro tanto ocurre con los cuadros funcionales orgánicos. Son los que ocurren en el síndrome confusional, el sujeto no conoce, o no sabe lo que conoce y sus actos están regidos por impulsos muy primitivos, nuestra actuación es igual, disminuimos sus acciones, con la sedación o la disminución de sus actos.

En los trastornos de conducta por disminución de la inteligencia tenemos una situación parecida, tampoco actuamos para aumentar la libertad, y por tanto la actividad, sino para disminuirla. Incluso cuando se aplican terapias conductuales lo que se esta haciendo es disminuyendo el repertorio de conductas con el fin de excluir las más conflictivas, la limitación la pone el grado de inteligencia.

Dentro del rango de más o menos patología orgánica, el caso contrario es lo que se llama trastornos de la personalidad, en donde en teoría no hay una afectación cerebral, ni orgánica , ni funcional. Se trata de cuadros en donde las maneras de funcionar tienen unos rasgos más o menos exgerados, y como consecuencia limitan las alternativas, disminuyendo los grados de libertad, y pongo algunos ejemplos para facilitar la comprensión. Una persona con trastornos obsesivo de la personalidad en sus decisiones estará más presente la duda que en otro tipo de personalidad, por tanto a la hora de decidir la duda hará que sus decisiones sean más lentas, cambie más o lo contrario llevará todo planificado y le costará mucho cambiar, sus actos estarán más sesgados hacia estás características, estará menos capacitado para actuar con más libertad, y en la terapia una de las cosas que se pueden trabajar, es corregir es esas tendencias que harían sus conductas más monótonas y tras la terapia serían más variadas y libres.

Quiero señalar algo que para mí es fundamental al tratar este tipo de problemas, la merma de libertad no es ausencia de libertad como le ocurre a los objetos, sólo es disminución, y al existir la libertad en esas personas habrá que pedirles que cumplan con las normas y acepten la relaciones como se le exigen a cualquiera y no asumir que los trastornos son inevitables como son los comportamientos de los objetos, las relaciones siguen siendo cosa de dos y ambos pueden negociarlas o incumplirlas, pero siempre dentro de la voluntad de los individuos, quitarles la libertad es convertirlos en objetos, condenarlos a que sus conductas no sean libres y por tanto obligadas, los que con ellos se relacionan no tendrían más remedio que aguantar esas tendencias, he dicho tendencias no conductas obligadas. Con esta breve disgresion quiero liquidar ese apartado de los trastornos de personalidad que son tendencias y que representan una gran parte de algunas consultas, digo algunas, para otros no representan un problema tan frecuente y grave. Muchas de las conductas de los trastornos de personalidad depende más de la expectativas de los otros y de los terapeutas que de los sujetos.

En todos los sintomas de estos trastornos incluye muchísimo la epistemología del sujeto, de la familia y el medio, y de la cultura, que al ignorar que las conductas son una cosa de al menos dos, del que se comporta y el que la sufre y aguanta, o mantiene, la solución no sólo está en uno, está en muchos sitios, al igual que el mantenimiento, y con un mal ejemplo zanjo el tema. Un psicópata es más psicópata cuanto más permisivo sea el medio y su importancia es escasa en medios rígidos, como pueda ser el ejército, bandas muy estructuradas, y antiguamente en los manicomios, el psicópata no tenía mucho hueco si lo rodeaban de psicóticos, y evidentemente no porque fueran más psicópatas que ellos, sino más imprevisibles.

También una buena educación elimina muchos de estos trastornos, a mi me gusta mucho explicar y aplicar el concepto de juegos suma no cero en la relación, en la que se aprende a tener en cuenta que tus actos afectan a los demás y los de los demás a ti, con lo que tú conducta está matizada por el otro y desaparece el error que la conducta es cosa de uno, para saber qué la conducta es cosa de más de uno.

Pasemos a hablar de la esquizofrenia, evidentemente para hablar de lo que nos ocupa , de la libertad en la esquizofrenia, aunque sería muy interesante y ejemplar hablar de los distintos tipos de esquizofrenia, creo que se añadirían páginas sin muchos elementos prácticos, sin embargo si puede servir de ayuda y comprension hablar del esquizofrénico y su medio, aunque sean unas breves pinceladas, nos ayudarían a la hora de comunicarnos y tratar a los esquizofrénicos.

La teoría del doble vínculo, sobre la que no me voy a detener extensamente lo que viene a decir es que el esquizofrénico durante un periodo de su vida, y yo lo alargaría durante gran parte de su vida ya sido víctima de una comunicación contradictoria, por un lado se le da un mensaje, y aún nivel distinto se contradice el mensaje. En la actualidad que está de moda el concepto de maltrato psicológico, concepto que no acepto, podemos decir que el esquizofrénico es un buen ejemplo de maltrato psicológico. Espero que no crean que me estoy liando, es lo que pasa cuando uno habla de paradojas y lo hace con paradojas de cosas que no son, nunca producen lo que parecen que producen. Me detengo en el maltrato que no acepto, y vamos viendolo más claro según yo creo.

Hay maltrato en una relación cuando uno abusa y castiga a otro, pero para eso hacen falta al menos dos ingredientes que me llevan a negar el maltrato. En principio la relación siempre puede romperse, de hecho casi siempre se suele romper a la larga, segundo frecuentemente no los dos castigador y receptor del castigo llaman castigo a lo mismo ( estoy hablando del llamado maltrato psicológico ). Esta claro que este concepto según y se está usando hace objeto pasivo al que en teoría y es el mala tratado y y malo al maltratador, pero en teoría y de la comunicación y está claro que una relación la pueden romper los dos y además no todos los miembros de la relación y le llaman lo mismo a la misma cosa, aunque solo sea cambiado la puntuación de hechos. No quiero extenderme para explicar a lo que se llama maltrato psicológico y porque yo lo niego. Ya puedo explicar la paradoja del doble vínculo.

Recuerdo para los que hayan perdido el hilo que estamos hablando de la pérdida de libertad y la enfermedad y en este momento hablo de la Esquizofrenia.

Según la teoría del doble vinculo, el esquizofrénico ha sido sometido desde su más tierna infancia, o no tan tierna, y con mucha frecuencia a paradojas en la comunicación. Alguien relevante para él y del que no se puede escapar le manda un mensaje y simultáneamente un mensaje que contradice al primero y es de un orden superior. Pongo un ejemplo manido y simple, la madre se quejaba al hijo de que no es cariñoso y a la vez si él la abraza le dice que no sea sobon.

Esta doble contradicción lo deja en una situación en la es imposible de cumplir, generando una angustia que no puede resolverse, salvo que se rompa la relación o se metacomunique, ambas posibilidades negadas a un buen hijo.

Un fallo de esta teoria, que no he visto bien explicada, es como es la madre para que se comporte de esta forma, digamos que nos cuentan la película ya empezada, la madre se comunica así con el hijo y el hijo se vuelve loco, pero que pasa con la madre, como se comunicaron con la madre.

Dada mi tendencia a ver ansiedad por todos lados, con frecuencia creo que hace falta una madre muy ansiosa, o muy metida en alguna cultura para que comunique de esa forma, además que es clásico el señalar la ausencia del padre que por no estar no corregiría esos errores de comunicación.

Decía que el esquizofrénico ya desde pequeño, es decir desde antes de que apareciera la enfermedad , sufría una merma de libertad, no podía escaparse de una comunicación paradójica, no podía comunicar, ni metacomunicamos, siendo además las posibilidades de su conducta muy limitadas, ya que haga lo que haga con frecuencia va a ser cuestionada. Esta conducta de crítica constante ya la he señalado en AMOR Y MIEDO, en la relación de la madre ansiosa.

Los primeros síntomas de la esquizofrenia que Kaplan llamó Trema tiene mucho que ver con el miedo, el desasosiego y la incertidumbre, que con frecuencia lo llevan al aislamiento, o a la toma de tóxicos, la comunicación está disminuida , creo que en parte como resultado de esa incertidumbre, todavía no hemos llegado a un segundo tiempo, y afortunadamente en esa etapa se paran muchas psicosis, son ansiedades que si son bien tratadas que se quedan en sólo eso. Hoy eso se recoge como tratamiento precoz de las psicosis, y que han modificado el concepto antiguo de Esquizofrenia precoz como algo inevitable y nos lo pone como un primer paso que puede detenerse y evitar al aparición de la esquizofrenia

Seguramente, y ante la necesidad de darle un sentido a ese miedo, a esa incertidumbre, es una lacra de nuestra cultura la necesidad de darle sentido a todo ( la terrible pregunta por qué?) que tanto abomino, decía, ante esa necesidad de darle sentido a todo vine la ANASTROFE, la vivencia de lo puesto, todo está ahí por alguien para darle un sentido, menos angustia, pero mucha más locura y una angustia diferente, quien puede poner ahí todo es muy poderoso y es imposible de luchar contra ello, es la vivencia de la persecución , y que si nos guiamos en su evolución por el delirio de Magnan sólo se resuelve con un delirio megalomaniaco con en el que el sujeto cambia su papel de sujeto corriente y perseguido, por un sujeto excepcional y todo poderoso.

No me he perdido, paso de la esquizofrenia a Magnan para que el contenido y la vivencia delirante sea más fácil de entender.

En la última fase, el APOCALIPSIS, el sujeto se hunde, aparece clínica más grave, ingresos, suicidios, y afortunadamente con frecuencia la ayuda que hasta ese momento se había evitado.

Tras este breve resumen del inicio de la esquizofrenia quiero destacar que el esquizofrénico no sólo es el paciente más grave en psiquiatría, sino además el menos libre.

Desde el principio la sensación de incertidumbre, que Kaplan la llamo Trema, hace que el paciente reaccione como un ansioso grave, se encierra, no sale de casa , Incluso de la habitación, se aísla , incluso de la familia, deja de comunicarse, incluso de los amigos y los íntimos, y reacciona ante cualquier estímulo con enfado, irritabilidad y desconfianza, no es libre para hacer una vida normal, para ser cordial y amable y sólo reacciones de pánico y mal humor le están permitidas.

En la segunda fase el pánico aumenta, toda la humanidad, y con frecuencia hasta lo no humano están en su contra y lo persiguen, todo encaja para mal, se llamó la vivencia de lo puesto, todo está puesto para fastidiarlo, no solo está aislado físicamente, sino también mentalmente y hasta espiritualmente, el acoso no tiene solución y su situación es imposible, puede haber conductas agresivas que responden con cierta coherencia a las vivencias del paciente, tanto a las alucinaciones como a los delirios, su conducta que para todos es caótica e incomprensible para el paciente es la única lógica en su situación, su conducta es coherente para la vivencia que tiene, incoherente para todos y para cualquier código, no hay posibilidad de escapar de la situación, hace muchísimos años un paciente mio llegó relativamente asustado a la consulta refiriéndome que en Estepona estaba habiendo una catástrofe, miles de caballos estaban matando a la gente, pero nadie le podía ayudar porque nadie más que el veía a los caballos, y eso que eran miles, era consciente de lo casi irreal del tema, pero no de que fuera falso por ser una alucinación, el sufrimiento de estos pacientes es incomprensible, incluso por lo enorme.

En la última fase, si antes no se detiene la evolución, que hoy afortunadamente muchos pacientes no llegan ya que se tratan en la primera fase, el derrumbe es total, la parálisis ya es física además de mental y solo tras un tratamiento eficaz y de choque el problema pasa, antes decíamos con defecto, ahora con frecuencia el paciente se recupera bastante bien.

Si queda defecto las posibilidades del paciente nunca llegan a ser las mismas que antes de la enfermedad.

Si hacemos sinónimo falta de libertad a impotencia, en el caso de los esquizofrenicos, la impotencia no solo afecta la paciente, con frecuencia afecta a la familia, al medio laboral y por supuesto a la sistema sanitario, y esa impotencia, falta de libertad , aunque a cada persona la pueda afectar de manera diferente , en general implica sufrimiento, caos, falta de acción, o parálisis, incluso muchos actos inadecuados e incomprensible, a veces con tanto o más coste que la enfermedad en sí misma.

Aunque este matiz puedo hacerlo en cualquier momento, incluso repetirlo, está falta de libertad no sólo entraña un sufrimiento actual y futuro, lo más grave es que esa falta de libertad también disminuye las opciones para salir del problema, es muy , muy frecuente ver cómo la familia no hace nada, o hace movimientos improductivos, o contraproducentes por ese punto de vista que la enfermedad y la solución presentan, y que muchas veces para los próximos o para los profesionales parece evidente, pero para la familia o el paciente que son los que tienen que actuar son imposibles de ver o seguir, y que una vez resuelto o saltado el primer obstáculo, es como si no hubiera existido, no permitiendo el aprendizaje y dejando muchos recursos en el camino, fundamentalmente los terapéuticos, laborales o recursos para el futuro.

Uno de las cosas que espero que queden claro en este apartado es que para mejorar el futuro del paciente el terapeuta debe ser consciente de esta pérdida de libertad que la enfermedad conlleva y no caer en la trampa de también al perder libertad y oportunidades, con frecuencia el terapeuta también actúa de manera que disminuye sus posibilidades para el futuro. Mi maestro siempre me decía, con los psicóticos hay que ser honrado y no engañarlos, siempre generar confianza que es la base de las posibilidades futuras, no perder posibilidades en nuestras actuaciones, al menos que de todo el conjunto, nosotros no perdamos excesiva libertad.

Después en las clasificaciones oficiales vendrían los delirios paranoicos que creo que cada vez se diagnostican menos, ya que el abordaje farmacológico es muy similar a otras psicosis, y el psicoterapéutico yo considero más como un cuadro de ansiedad, en los que el núcleo más que un delirio es una cuadro de desconfianza al que añadimos la búsqueda de una causa que le dé coherencia y que se acompaña por parte de los otros afectados de una afán de justificar y demostrar el error del paciente en lo que se llama delirio, que sería una creencia y que no acepta la argumentación lógica, es decir alguien tiene una creencia que en general no se comparte y el afectado no deja que la argumentación y los demás lo convenzan y por tanto hay dos componentes en la relación, y el que tiene la creencia y los que no la comparten e intentan convencerlo y en esa mitad del círculo que la componen los «sanos» creo que está gran parte del problema.

Antes se les llamó locos razonadores y era curioso, o eso decía la ciencia, se adaptan muy bien a la realidad, y parecen cuerdos salvo en ese área que es el delirio.

Hoy en que se ha extendido la democracia, en donde lo importante es el número que comparte algo, cuanto más lo comparten , más verdad es, donde casi todo es opinable y quién suele llevar razón es porque está de parte de Google, este cuadro podría ser cuestionado fácilmente, sería suficiente que hubiera un número sufriente que compartiera la idea para que ya no se la pudiera considerar delirio y pasase a ser opinión, moda, idea avanzada , apertura mental, etc.

Al fin y al cabo una idea diferente podría no ser un error, delirio y solo una opinión, y ya sabemos que todas las opiniones son legítimas, y más aún quienes son los otros para poner en duda mi opinión.

Como ejemplo más claro, y fácil de entender voy a utilizar los celos, que aunque no digo que todos los celosos entren en este cuadro, si muchos y los más significativos, y creo que no merece la pena hacer excepciones sin antes probar lo que explico.

Es sabido lo frecuente que son los celos en los alcohólicos, y también que cuando el alcohólico deja el alcohol el cuadro cambia y hay muchas veces que hay que tratarlo de ansiedad, o no tratarlo de nada, y que se ha utilizado el argumento del alcohol como ejemplo de que el alcohol cambia nuestra percepción, por tanto a pesar de la frecuencia, pasemoslo por alto.

El delirio del celos, no es tal delirio, sino la creencia de que la pareja ha tenido relaciones fuera de la pareja, pero esto más que un delirio podría considerarse una suposición por lo frecuente y probable que está siendo en este momento.

El celoso no deja de buscar pruebas de que la pareja ha tenido relaciones con otros, sin que haya mucha distorsión en su búsqueda y en las pruebas que va recogiendo, siendo lo habitual que reconozca no encontrarlas, y entonces con aparente buena salud le pide y da a la pareja la oportunidad para que pruebe su inocencia.

Al plantear la prueba de la inocencia a la pareja, el celoso crea una paradoja, en la que la pareja suele entrar, quien no va a intentar probar su inocencia , siendo además inocente, pero como en toda paradoja, que es otra forma de decir trampa, la pareja nunca podrá demostrar su inocencia ya que se le pide algo imposible, «que demuestre que no es posible lo que es posible». No se puede demostrar que no existe lo que no existe, es el planteamiento, no el hecho el que es imposible demostrar. Para evitar esta paradoja la Justicia encarga la demostración de la culpa a la acusación, y no la inocencia al acusado, se llama la carga de la prueba.

Si la pareja cae en la trampa de querer demostrar su inocencia, ya se ha creado un vínculo del que es casi imposible salir, y que yo pongo como ejemplo de juego estúpido del que la única manera de ganar es no jugar.

Un ejemplo diario de semejante paradoja es lo que a diario hacen los periodistas cuando lanzan una acusación a un sujeto, mejor un político, y que le piden que demuestre su inocencia, que nunca puede por ser imposible, y que la condena por no demostrar su inocencia llaman pena de telediario.

Cuando el caso llega a la justicia suele ser inocente, no han cambiado nada más que las reglas del juego.

Decía que la única manera de resolver este «delirio» es no jugar, no completar el círculo con la participación de la pareja hipotéticamente culpable o inocente pero indemostrable.

Si vemos otro caso de delirio paranoico es el de los litigantes, que creo que cada vez es menos señalado como delirantes, a pesar de darse con frecuencia pero no se le llama delirio, se le llama reclamaciones a la administración y las denuncias por negligencia a los médicos en las que habitualmente, esto ya no se llama delirio, ha cambiado el sujeto equivocado o mal intencionado, no se llama ya delirio porque en el caso de la administración acaba asumiendo la culpa la misma y en las negligencias, o compensación de daños por parte de las aseguradoras suelen pagar estás si las indemnizaciones son pequeñas, y que como el que recibe la compensación es el denunciante ya no se le llama delirante sino damnificado.

En estos dos cuadros delirantes como vemos tanto el sujeto que sufre el hipotético delirio como la pareja, esposa o esposo, administración o seguro todos pierden libertad en cuanto entran en un papel, por la forma de paradoja que presenta, aunque excepcionalmente descubrimos la trampa, ya que lo habitual es que en este juego todos tomen partido, público en general, amigos del litigante, periodistas en contra del político acusado, etc, y si no queremos salir del ámbito social, lo habitual es que las partes acepten el juego, nadie se atreve a descubrir la trampa, a metacomunicar y por tanto nadie es enfermo, sino malo o bueno, y la pérdida de libertad no se verbaliza como tal, aunque se sufre y con una salida que nos lleva fuera de la enfermedad para entrar en el de la maldad, y que los psiquiatras poco tenemos que hacer ya que la solución y la pena la pone el público.

La pérdida de libertad se acepta como un costo más de vivir en sociedad, de ejercer determinadas profesiones, o tener determinado estatus, se salda vía social en vez de vía personal, aquí el criterio no lo tiene la medicina, lo tiene el público, peritos o hemeroteca.

El cuadro siguiente en los manuales son los trastornos del ánimo, bien sea la depresión , bien la manía. Hay múltiples matices y variantes como el de trastornos bipolar, la distimia, etc pero para de lo que estamos hablando lo interesante es que hay un trastornos del ánimo.

Mientras que el ansioso va elaborando sus problemas pensando en el futuro, el depresivo lo hace en el pasado, para bien o para mal, pero no vive el presente.

Como de cualquier tema que hablemos, hay una prevalencia de nuestra forma de pensar que está impuesta en nuestra cultura, y que intenta darle sentido a todo. Estoy hablando de la causalidad, y el depresivo tiene unas gafas negras con lo que ve todo, y en lo mental al igual que en la vida, por medio de la autopoiesis, los seres vivos somos y creamos lo que somos, y es por lo que el depresivo percibe y por lo que percibe crea, así se crea la tristeza.

Ya sabemos que la percepción siempre es subjetiva, depende del observador, pero si el observar se potencia con el crear acabamos entrando en un círculo vicioso que hace muy difícil salir del agujero.

A este círculo vicioso se ha añadido el concepto de causalidad en nuestra cultura occidental, lo que justifica y aumenta cualquier emoción que sintamos, y por tanto cualquier conducta que la emoción propone o permite.

En estos pacientes la emoción que padecen, tristeza, marca sus acciones y sus posibilidades y todo aquello que se salga de ese mundo tan estrecho no está permitido, ni de imaginar.

En este momento en el que cualquier persona cree tener acceso a un conocimiento cualificado, y por tanto decidir y dar consejos, el depresivo está aún más limitado, su desgana limita sus iniciativas, que son suplidas por los conocimientos y consejos de sus allegados, y además dificil de resistir dado que el consejero tiene más fuerza y más conocimientos , la libertad no sólo la limita su enfermedad, sino también los consejos expertos de los allegados que al basarse en el sentido común y la evidencia, refuerzan la limitación y el problema.

Algo muy distinto ocurre con la manía, su expresión es la euforia en grado sumo, aquí se podría decir que hay casi un exceso de libertad, el paciente no ve obstáculos, y sólo posibilidades, y ahí también hay un problema porque ese uso excesivo de libertad, en general no limita salvo que se provoque un accidente, pero eso no aumenta las posibilidades, porque dado que los recursos son limitados en muchos aspectos, sobre todo los recursos materiales, un uso excesivo en un momento, implica a la larga una disminución de posibilidades en el futuro y ahí está la limitación.

Reflexionando sobre el estado de ánimo y la libertad y las posibilidades que nos da la misma, es fácil sacar una conclusión obvia y radical, posiblemente el máximo de posibilidades, de libertad que se da en los sujetos con un estado de ánimo más equilibrado, entendiendo como tal aquel que participa un poco de todas las emociones, en donde unas emociones compensan a las otras.

Si al escribir me parece tan poca limitada la libertad en estos cuadros, como es que parece tan limitada en la realidad?

Creo que el depresivo parece el más cuerdo de todos los pacientes, incluso el que parece que despierta más comprensión, falsa comprensión, ya que con frecuencia el paciente no se siente comprendido, el problema es que todo el mundo ha sufrido tristeza en algún momento de su vida, pero pocos han estado depresivos y no es el ánimo triste el que limita, es la calidad de ese ánimo, que anula totalmente al individuo, hasta el punto de que el paciente no se siente comprendido en la intensidad, incluso siente la necesidad de explicar su cuadro, lo que en general no solo no ayuda, con frecuencia aumenta la desesperación del paciente.

Cuando explico que la familia y allegados agravan a veces el cuadro con sus consejos, creo que lo hacen con la mejor fe del mundo, incluso tiene la necesidad de ayudar, el problema es que dan remedios lógicos para una enfermedad que por definición no es algo lógico.

Es esa diferencia entre enfermedad y lógica lo que hace que lo escrito sea tan poco representativo de la realidad, y mis elucubraciones refleje tan poco lo que el paciente grave en última instancia siente.

Otro tanto ocurre con la manía, todos hemos podido estar eufóricos, pero poca gente en ese grado, aunque paradojas de la vida, aunque este cuadro es mucho más criticado y censurado, también es más fácil de entender cuando se explica bien, aunque con frecuencia la familia se encuentre desbordada y recurra a la fuerza y al ingreso involuntario, pero digo en que se entiende mejor cuando son pocas las veces que se recurre al consejo de la fuerza de voluntad para que el paciente se controle, se acepta lo enfermizo de las conductas del maníaco, al depresivo no se ve tan enfermizo y por ello controlable. En el maníaco se reconoce la pérdida de libertad, que se suple con la represión externa, con fuerza física, policía o psiquiátrico, en el depresivo no se reconoce esa pérdida de libertad, por ello se recurre al consejo de la fuerza de voluntad y consejos como sal, diviértete, viaja, como si con eso pudiera cambiar las emociones, no se reconoce la pérdida de libertad.

El psiquiatra también suele caer en la trampa del consejo, ignoramos como el otro que el paciente no es libre, y el colmo de la negación lo tiene el sistema administrativo cuando no entiende la pertinencia de la baja.

De muchos procedimientos terapéuticos prefiero no opinar.

Finalmente entremos en el cuadro más importante de la insalud mental, no por ser el más enfermizo, sino por ser el más mental, más incluso por las ideas, y en el que se pierde más libertad con menos enfermedad, si exceptuamos las dependencias, en las que la enfermedad se comparte entre el paciente y la sustancia adictiva, menos libre con sustancia y poca pérdida sin sustancia.

Estoy hablando, empezando a hablar de los trastornos por ansiedad.

La ansiedad en sus distintas variantes, que más adelante describiré es el problema vital que más nos condiciona, y que es casi imposible de evaluar.

El medioso está limitado en el tiempo y en el espacio, tanto física como mentalmente y dado lo contagioso que es el miedo rara vez el ansioso está sólo, suele ir en grupo y si me apuras en masa, la pérdida de libertad es exponencial y aumenta con cada movimiento que limita su tratamiento.

Un gran problema que tengo es que soy muy muy sucinto, al menos eso me dicen y por eso me dejó la mitad o más sin explicar.

El primer problema con el que se encuentra el ansioso es lo mal visto que está en todos lados y por todos, es un miedoso y de esa mala opinión que se transforma en una mala conciencia, se derivan un montón de circunstancias que dificultan su tratamiento.

Por vergüenza, que es otra cara del miedo, el ansioso no lo dice, perdón los ansiosos no lo dicen y como consecuencia lógica el ansioso se cree único, y eso aumenta la vergüenza y la sensación de ser aún más miedoso, además de que dificulta que se pida ayuda, pues si soy único lo lógico es que no me comprendan.

Que duda cabe que si tuviera una buena razón, causa, para sentir este miedo sería más comprendido, por tanto busquemos la causa, y si hay causa que justifique el miedo, este se refuerza. Hay una circunstancia extraña, como hay tantísimo ansioso, lo lógico es que haya infinidad de gente dispuesta a entenderlo, hasta el punto que se han inventado muchísimos cuadros, los cuadros se componen de miedo y su causa, que inevitablemente justifica el miedo y lo mantiene, y aún más el cuadro que se inicia con el miedo y se sigue con la causa comprendida se completa con el método y el terapeuta para solucionarlo, ignorando que con cada causa aumenta la ansiedad pues cada paso es un punto de refuerzo y miles de sujetos que sostienen cada eslabón y continúan el crecimiento.

Si parezco eliptico es por un mecanismo de autodefensa, mi miedo me hace ser cauteloso y evito ofender a nadie no vaya a salir trasquilado, aunque en la intimidad y con confianza estoy dispuesto a poner unas decenas de ejemplos, sin embargo ahora lo evito por no considerarlo necesario, e incluso para evitar dar pistas, soy muy creativo y pudiera aumentar aún más el problema si es posible.

Ya tenemos al paciente auténtico, el que no ha tenido la suerte de dar con una causa aceptada, viviendo en solitario la emoción ansiedad, y sin ayuda , ya que si encontrará una causa su vida mejoraría, y la fórmula acaba convirtiendo casi todo en causa, que si cuaja acabará consolidando la ansiedad, aquí si me atrevo a poner ejemplos: lo dura que es la vida, los hijos, el trabajo, el estrés del trabajo o de la vida moderna, la política que tanto nos afecta y tan difícil nos lo pone, etc. y no me digáis que no todo el mundo tiene alguna de estas razones, adelante ya se puede lanzar a tratarse, a pedir ayuda profesional, pero primer problema a quien?.

Es más fácil si es una enfermedad porque para eso está el seguro.

Ojo, no tan facil, porque en principio el médico de cabecera o familia, que por ambos nombres se conoce, es remiso a mandarlos a un equipo especializado, ya ha recibido bastantes broncas por parte del mismo en cuanto a cómo se ha de hacer la derivación.

Con frecuencia los equipos no saben muy bien que hacer con un ansioso, y lo rechazan, es preciso que el ansioso se agrave y empiece a tener síntomas físicos para que después de ser mareado y descartada la patología orgánica, el paciente sea enviado por definición a Salud Mental. Todavía no ha acabado el via crucis.

A quien se le debe derivar, al psiquiatra o al piscologo, y quién debe decidir eso?

Perdonen que no me meta en esto, posiblemente es una decisión importante, y no estaría mal que me mojara, pero da mucho susto, hay tanto experto, tanta ignorancia y tantos intereses, que yo ya no tengo edad para estas decisiones.

No hay nada como que no haya mucha materia en un situación como para que las posibilidades se multipliquen , esto de la ansiedad es una situación tan etérea que las posibilidades asustan, y hay tanto experto defendiendo alguna postura que la situación no es fácil, a más posibilidades, más oportunidades de ser criticado o incluso poder equivocarse, y en algo tan delicado como la salud.

Pasemos a la siguiente situación , psiquiatra que puede medicar, aunque no solo medicar, o psicólogo que no puede medicar, y por tanto no podrán tratar a los locos, y como el ansioso no está loco, a lo mejor era mejor el psicólogo, pero y si necesita medicación. No estoy tonto, sólo estoy razonando con un estilo típico y frecuente de nuestra cultura y del ansioso

Voy a empezar a ir describiendo los casos en orden de frecuencia, y no piensen que me estoy liando , el tema es muy importante y su tratamiento no se le da importancia.

Si el médico de cabecera es experimentado y competente, seguro que le propone un tratamiento farmacológico adecuado, el paciente lo cumple y mejora espectacularmente, posiblemente hayamos resuelto el problema, tal vez no es la mejor forma posible, pero si lo suficiente como para que el paciente no pase a ser un enfermo crónico, soltero y en paro, que es el futuro inmediato y no tan inmediato del paciente no tratado.

Si el paciente no mejora por intolerancia al tratamiento o porque abandona pronto el tratamiento, ya que está en el sistema de salud, el paso siguiente será el equipo de Salud mental, y de momento me salto la evolución, aunque casi siempre es buena, no siempre ideal, en general por la saturación del sistema se dice, con frecuencia se debe a que tanto el paciente como la familia y el terapeuta se conforman con una mejoría, no creen en una verdadera curacion, ya se sabe, «la locura no tiene cura y si cura, poco dura», y si el terapeuta no es muy ambicioso, y el paciente sigue siendo un poco ansioso, no va a intentar mejorar más lo bueno, y si por seguir es peor, y aquí acaba el proceso, este cierre es el más frecuente, por supuesto para mí no es satisfactorio , en este caso no es sólo posible la cura, es posible el cambio de epistemología y con este cambio el cambio de perspectiva y de vida. Afortudamente en psiquiatría esto es posible.

En el centro de salud mental si el tratamiento lo hace un psiquiatra con psicofármacos y van bien, lo probable es que desaparezca la clínica ansiosa, y el paciente libre de ansiedad puede tener una vida que podríamos decir normal, aunque si no ha hecho un cambio de epistemología siempre vivirá mas limitado que si no hubiera sido ansioso.

Si lo trata un psicólogo con las técnicas que han dado en llamarse, basadas en la evidencia, tratamiento cognitivo, depende tanto del psicólogo como del paciente tanto la evolución como lo conseguido, tardará más que si hubiera tomado psicofármacos, posiblemente su vida se verá más afectada se si se trata con fármacos, y lo conseguido al igual que con las pastillas seguramente no conllevará un cambio epistemológico, y por tanto las posibilidades siempre serán menos que si no hubiera sido un ansioso.

En el tratamiento de la ansiedad un cambio epistemológico entraña cambios en la manera de funcionar, es muy probable que esos cambios no solo harán que desaparezca los síntomas , sino también el deterioro que supone un funcionamiento ansioso, y a la larga la vida del sujeto será más libre que la de otras muchas personas que nunca se han tratado.

Esta mejoría no implica que en los no tratados haya un fallo que deteriora su vida, implica que un buen tratamiento es un recurso que hace que la persona sea más feliz y eficiente, sin embargo jamás aconsejaría que una persona que no sufre se trate, creo que el tratamiento debe partir de una necesidad, y no de la idea que un «retoque» mejora al individuo, eso queda a cargo de la educación, sin embargo si creo que una buena educación da muchos recursos para vivir mejor.

Creo que no hubiera podido hacer mejor cierre a esta reflexión. Seguramente una mala educación te priva de casi tanta libertad como lo hace una enfermedad mental, invirtamos en educación y en salud mental si queremos ciudadanos libres, y cuánto menos invirtamos, menos libertad tendremos, y como consecuencia menos posibilidades, las posibilidades tienen como base la libertad.

Y posiblemente una de las conclusiones más arriesgadas y ciertas que se pueden sacar de esto, seguramente después de un buen maestro el psiquiatra es el personaje que más libertad introduce en la sociedad y en los ciudadanos. Si queremos control, disminuyemos a los maestros y a los psiquiatras.

Otra idea obvia que se desprende de esta reflexión, sería, una enfermedad es un déficit, te deja incompleto, no acabado bien, al igual que una mala educación. Si la enfermedad fuera física tendríamos un déficit estructural, si es mental el déficit corresponde al mismo nivel que la mala o falta de educación, ambos déficit son mentales, de ahí la dificultad de objetivar el déficit, pero a la vez es más fácil de resolver, al menos teóricamente, un defecto físico hace falta un arreglo físico, si mental es suficiente con un arreglo mental, pero ojo por ello es más fácil, pero no es posible aplicarle, tanto para su solución como para su detección las herramientas y los métodos de la materia.

Como podemos apreciar el punto de vista de libertad y enfermedad introduce una guía muy práctica a la hora de tratar los problemas mentales. Mientras que en los problemas físicos tenemos múltiples referencias para ver por dónde andamos, que hacer y eficacia de lo que hacemos, en lo mental no suele haber ni tantas pistas, ni tantos datos, ni es tan fácil qué se puede hacer, aunque en general el psiquiatra hace por analogía muchas cosas, toma por analogía muchas decisiones y la más frecuente es guiarse por la presencia o ausencia de síntomas para ver qué hacer y cómo está siendo la evolución, es decir eficacia o fracaso de la intervención, pero como vemos son intervenciones por analogía.

El introducir la libertad como un parámetro no físico puede ayudar mucho a ver cosas mentales, por eso creo que merece la pena esta aproximación a lo mental.

La libertad en un constructo mental, pero que se puede valorar de muchas formas, por ejemplo a la hora de ver cómo se actúa, como se habla, incluso como se piensa, lo que llamamos libertad de pensamiento, incluso hasta podemos cambiar el nivel y podemos ver cómo se llega a esa libertad, y también como se ejerce. Creo que está reflexión daría para otro trabajillo, y creo que aquí, a continuación, puede ser un lugar de honor, ya que puedo ir y venir a cada una de las enfermedades y como se coarta o propone la libertad en cada caso, y que tipo de libertad.

Hago sinónimo libertad y posibilidad, con lo que de entrada ya tenemos una manera de valorar la libertad, aunque la posibilidad de suele asociar a algo físico, en general la posibilidad depende más de lo mental.

Vayamos desarrollando la libertad en cada caso de enfermedad, pero ojo, lo mental no se deja medir con facilidad, por tanto no nos detengamos demasiado en medir, con frecuencia el afán por medir y además utilizar para medir instrumentos intermedios , lo que suele hacer es equivocarnos y consecuentemente disminuir la libertad.

Voy a poner varios ejemplos que se utilizan para medir, y que distorsionan al medir, dado que lo que vemos como normalidad lo vemos desde la ausencia de instrumentos, por tanto comparamos dos cosas desiguales y sacamos falsas sensaciones y conclusiones.

Cuando un ansioso que tiene miedo a tener un ataque al corazón y para controlar las pulsaciones usa un pulsiometro, nota oscilaciones y palpitaciones que no se notan sin el instrumento. Un amigo que hace fotos con el teléfono para ver la suciedad y luego lo amplia, cosas que el ojo humano no ve con la ampliación la ve, lo ve como suciedad, es decir pierde libertad ya que tiene que perder mucho más tiempo en limpiar. Creo que ya quedado claro que la forma de ver el sujeto y el aparato se refuerzan.

No estoy defendiendo que no se mida nada, estoy diciendo que si medimos con instrumentos de precisión lo que hasta ahora solo lo medianos con nuestros sentidos, la conclusión a la que llegaremos será muy errónea, crearemos estados de alerta sobre alarmas ficticias, y dejaremos de hacer muchas tareas que antes hacíamos, vemos problemas que antes no veíamos.

Es evidente que no estoy diciendo ojos que no ven corazón que no siente, pero si el corazón del ansioso siente más de la cuenta y además le vamos contando las cosas con un altavoz lo lógico es que saque conclusiones erróneas y su actos se corrijan en la misma medida.

Muchas veces los pacientes tienen la sensación de que sienten menos, pasan más, con los tratamientos para la ansiedad, y los hay que hasta no les gusta esa sensación , prefieren sufrir y no dejar de sentir, no vaya a ser que se les pase por alto algún detalle o alarma fundamental. El tratamiento no disminuye tu sensibilidad, pero no vives como alarma lo que solamente es un estímulo.

Si nos damos cuenta, tanto los instrumentos como los medicamentos cambian nuestra percepción, unos porque cambian nuestra sensibilidad aumentando nuestra detección, otros porque no valoramos lo mismo la misma información, sin embargo por cultura y falta de lógica, hay distorsiones que están bien vistas y otras no, siendo todas productos de intervenciones artificiales, es decir de usar herramientas que no proceden de nuestro organismo, no son naturales. Pongo un ejemplo, y creo que es algo tan simple como lo describo. Si me relajo me baja la adrenalina y no siento desasosiego, si me tomo un tranquilizante , me baja la adrenalina y no siento ansiedad; en un caso esa tranquilidad es natural, no veo peligro, en el otro es artificial, procede de un tranquilizante. Quien le da mucha importancia a este tipo de circunstancias ignora dos aspectos fundamentales el funcionamiento de un sistema vivo. En primer lugar, activado un sistema se siguen actuaciones que depende de ese estado, y toda la cadena de consecuencias pueden ser contraproducentes, que podríamos evitar con un tranquilizante, o con no ver peligro, y es importante no sufrir esas segundas consecuencias.

En segundo lugar no rechazamos en general el uso de instrumentos artificiales para sentirnos mejor, desde la ropa a la cocción en ambos casos gracias a algo artificial que en según qué circunstancias llamamos cultura, mejora nuestras posibilidades y aumenta nuestra libertad.

Parece, me parece que cada vez hay más ansiedad y más ansiosos, y si esto fuera indeseable, y al parecer debería de ser, he dicho que menos libertad es menos posibilidades, digo que si fuera indeseable lo normal es que hiciéramos mucho para disminuirla, sin embargo creo que no se hace casi nada, sino más bien todo lo contrario, se hace mucho para aumentar el miedo y disminuir las posibilidades y la libertad, bien es verdad que los astutos que se alimentan y crecen con la ansiedad le han cambiado el nombre, malditos sean , le llaman seguridad.

Resumo y sigo, más seguridad en lo relacionado con lo vivo y la vida, se transforma en menos posibilidades y menos libertad, y si esa seguridad la queremos conseguir con seres vivos y en la vida, la forma más segura de conseguirla es con el miedo, también conocido como ansiedad.

No solo aceptamos la ansiedad en la vida como algo inevitable sino como algo deseable, pero tenemos que llamarla seguridad, al fin y al cabo un cambio de nombre no parece tan grave, sobre todo si no pensamos en las consecuencias.

Ya en las novelas futuristas es frecuente encontrarnos con esta lectura de la sociedad y su pareja inseparable, cultura y forma de gobierno, el ejemplo más conocido es 1984 de Orwell, y con un ejemplo es suficiente.

En ese mundo la libertad es tan escasa que hay un Gran Hermano que todo lo ve, cámaras que todo lo ven, constantemente se está reescribiendo la historia para que las predicciones y la filosofías oficiales coincidan, incluso se dedican a hacer una neolengua que en concreto nos dice que es lícito y que no es lícito pensar, y para colmo los disidentes, sólo son castigados si se hacen confesos. Un mundo feliz con la mínima libertad, y incluso sin libertad de pensamiento, no controlada por medio del castigo, sino por la falta de herramientas para pensar lo no ortodoxo, que felices seremos cuando todos pensemos lo mismo, que armonía, sin posibilidades y sin libertad.

Hay un medio casi infalible de limitar la libertad, consiste en legislarlo todo, lo que no está permitido está prohibido, Hubo un tiempo en que lo que no estaba prohibido estaba permitido, eso creo que quedó atrás , Hacienda dice el Gran Hermano te vigila, y en las relaciones particulares, sino hay un SI explícito es un no, así da gusto, el mundo es mucho, mucho más seguro.

Entre los cuadros mentales hay uno que es paradigmático, es el TOC, y lo pongo con mayúsculas porque ya es de todos conocidos, aunque el maldito corrector de Google me lo ha cambiado y he tenido que retocarlo. Digo que el TOC que es y era un cuadro grave ya que los pacientes participaban de una epistemología bien vista desde el punto social y por tanto las difícil de modificar, y que los pacientes sentían vergüenza de sus síntomas , con lo que tenían dificultades para pedir ayuda, aunque sabemos que cuando algo está mal visto, los que lo sufren padecen más, pero lo padecen menos gente, es el argumento para ilegalizar las drogas; decía que el maldito y temido TOC, ya no es motivo de vergüenza, ya no es tan privado, es motivo de risa, se hace teatro y cine, y públicamente las personas cuentan sus manías, hemos disminuido el sufrimiento a costa de aumentar el número.

El TOC es el paradigma del cuadro de los que buscan mucha seguridad, y temen la posibilidad y la libertad, y por dos razones fundamentales, su necesidad de seguridad absoluta los precipita en la duda absoluta, y en segundo lugar, un obsesivo es una persona justa, cumplidora y casi perfecta por naturaleza, y la mejor manera de no sufrir la injusticia y los abusos de los demás es que todo esté regulado, mejor aún legislado, y además que se cumpla la ley, el futuro es de los obsesivos, y posiblemente de los Estados totalitarios, abajo el liberalismo, no por su filosofía, es por lo inseguro que es estar en manos de gente liberal, que va hacer lo que quiera.

Al escribir esto último acabó de tomar conciencia que seguramente es mi necesidad de libertad, ha sido seguramente lo que me llegó a la psiquiatría y mi adicción por la ansiedad, aunque este en el polo opuesto me es muy fácil entender la vivencia y también fácil proponer soluciones.

Creo que aquí dejo, mejor quiero acabar, no por haber completado todo lo que se puede decir, es para aumentar mi libertad y poder escribirlo de nuevo, me he dejado tanto por decir, y más si esto lo difundo y la gente opina, por favor, opinar, y decírmelo, sobre todo si creéis que me puede gustar, si pensáis que me ha cohibir y restringir mi libertad podéis ahorrarlo, aunque no estaría mal que lo comentarais con vuestros amigos, si lo comentáis es que sois libres.